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Tribune

EFAS: tous les partenaires tarifaires doivent à présent s’engager!

Ces deux dernières années, le Parlement a  adopté deux réformes de la loi sur l’assurance-  maladie (LAMal): le projet relatif à la  qualité en 2019 et le pilotage des admissions  en 2020. Ce dernier octroie des compétences  supplémentaires aux cantons  pour piloter l’offre de soins ambulatoire. 

La plus grande source d’incitations négatives  n’est pas éliminée pour autant. J’ai  nommé le financement différent des soins  stationnaires et ambulatoires. Cette exigence  est aussi vieille que la LAMal. Dès  2004, un rapport présentant des variantes  d’un financement moniste a été remis au  Conseil fédéral, à sa demande. Ce rapport  étant resté lettre morte, le Conseil national  a pris les travaux en main et adopté  un projet à l’automne 2019, malgré l’opposition  de la gauche. Depuis, la commission  de la sécurité sociale et de la santé  publique du Conseil des Etats (CSSS-E)  planche sur le projet. 

La justification d’un financement uniforme  des prestations stationnaires et ambulatoires  (EFAS) est claire: il s’agit d’éliminer  les incitations négatives et de renforcer  les soins intégrés.  A l’heure actuelle, les prestations ambulatoires  sont intégralement financées par  les assureurs-maladie, autrement dit avec  les primes des assurés. Les prestations  stationnaires sont prises en charge à hauteur  de 55% par les cantons et de 45%  par les assureurs. Cette règlementation induit  diverses incitations néfastes, qui  contrecarrent l’objectif de traitements  médicalement indiqués, axés sur les avantages  et d’un bon rapport coût-efficacité.  Le projet EFAS prévoient que les assureurs-  maladie paient toutes les prestations.  Ainsi les cantons, qui versent actuellement 55% des coûts directement aux  hôpitaux pour les soins stationnaires,  participent au financement de l’intégralité  des prestations et versent leur part  qui s’élèverait actuellement, sans incidence  sur les coûts, à 25,5% de l’ensemble  des coûts AOS, aux assureurs-  maladie via l’Institution commune  LAMal.

Celle-ci dispose des données relatives  aux prestations puisqu’elle gère la  compensation des risques entre les assureurs  par canton. Le contrôle de l’utilisation  des recettes fiscales reste sous la  responsabilité des cantons.  Pour permettre la mise en oeuvre de  l’EFAS, les partenaires tarifaires doivent  élaborer des tarifs adéquats et éliminer le  financement excessif, ou à l’inverse insuffisant,  des traitements ambulatoires. Les  forfaits sont indiqués pour les interventions  ambulatoires standardisées, car ils  permettent d’éviter des prestations supplémentaires  inutiles.  L’exigence des cantons d’intégrer les  soins est justifiée. Les soins et l’aide à  domicile par exemple font partie des  soins intégrés. Or il existe actuellement  26 variantes de mise en oeuvre pour le financement  des soins, tant pour les soins  et l’aide à domicile que pour les EMS.

Des  bases uniformes doivent donc être élaborées  dans un premier temps. De plus, il  faut calculer la dynamique des coûts  dans le domaine des soins afin d’exclure  un transfert de la part de financement  des cantons vers les assureurs, autrement  dit des contribuables vers les payeurs de  primes. La mise en oeuvre est complexe  et demande du temps, raison pour laquelle  l’introduction de l’EFAS doit se  faire par étapes. Les soins ne pourront  être intégrés dans l’EFAS que dans un  deuxième temps, avec une période de  transition suffisamment longue.  L’EFAS ne sera un succès que si les acteurs  du système de santé – assureurs-  maladie, fournisseurs de prestations  et cantons – ne se focalisent pas,  avec une obsession des détails, sur les intérêts  particuliers et qu’ils oeuvrent  ensemble dans un esprit constructif pour  optimiser les avantages de notre système  de santé voire qu’ils entament dans leur  domaine de compétences respectif les  travaux nécessaires à une mise en oeuvre  réussie de l’EFAS. 

Ruth Humbel, conseillère nationale Le Centre, Argovie, présidente de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS), auteure de l’initiative parlementaire concernant l’EFAS