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I tribunali ordinano rimborsi di medici di Ginevra e Berna

Verifiche di santésuisse sui medici portano a rimborsi del denaro dei premi

Il Tribunale federale appoggia le valutazioni di economicità di santésuisse. A fine gennaio ha respinto l'istanza di un medico ginevrino e ne ha confermato la condanna a rimborsare oltre 130’000 franchi per prestazioni fatturate indebitamente nel 2016. Analogamente, il Tribunale arbitrale del Cantone di Berna ha condannato tre medici a restituire quasi 630’000 franchi. Grazie ai controlli effettuati da santésuisse e al loro effetto preventivo è possibile recuperare e risparmiare ogni anno decine di milioni di franchi a favore degli assicurati.

Al fine di tutelare gli interessi di chi paga i premi, la legge sull'assicurazione malattia impone agli assicuratori malattia di appurare che le prestazioni da remunerare siano «efficaci, appropriate ed economiche». Per verificare l’economicità delle prestazioni, santésuisse procede su incarico degli assicuratori malattia alle valutazioni di economicità. A tale scopo, l'associazione mantello raffronta i costi per paziente dei medici liberi professionisti di una data specializzazione. In caso di sovrafatturazione grave e ripetuta, i medici sono chiamati a restituire gli importi indebitamente percepiti. 

Nella sua sentenza del 31 gennaio scorso, il Tribunale federale ha ribadito la decisione del Tribunale arbitrale ginevrino che aveva condannato un medico ginevrino a rimborsare 131’818 franchi sovrafatturati nel 2016. L’Alta corte ha inoltre pronunciato l'interdizione all'esercizio della professione per un anno a seguito delle ripetute violazioni. 

Metodi comprovati

Il Tribunale federale ha peraltro nuovamente riconfermato la validità e l'affidabilità del metodo ANOVA impiegato fino al 2016 per i controlli di economicità. L’Alta corte appoggia il metodo nella sua decisione e vanifica con ciò il tentativo del ricorrente di discreditarlo. Dal 2017 gli assicuratori malattia utilizzano il nuovo metodo dell’indice di regressione, messo a punto in collaborazione con la FMH. Questo metodo integra molti più indicatori (come la morbilità dei pazienti) al fine di raffrontare le differenze dei costi per paziente negli studi medici e di contrastare le prestazioni superflue che possono nuocere ai pazienti e gravare sui premi. 

Risparmiati decine di milioni di franchi

Il caso del medico ginevrino è emblematico: evidenzia la necessità di effettuare le verifiche di economicità nell'interesse di chi paga i premi. Infatti, ogni anno parecchi milioni di franchi devono essere restituiti dai medici disonesti. Queste verifiche generano inoltre un forte effetto preventivo e dissuasivo. santésuisse stima a parecchie decine di milioni di franchi i risparmi a favore degli assicurati portati da questo effetto.