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Controllo sistematico delle fatture da parte degli assicuratori malattia

Verificare le fatture impedisce che i premi aumentino di oltre il 10 per cento

Grazie ai controlli delle fatture svolti dagli assicuratori malattia si risparmiano ben 3 miliardi di franchi nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. A tutto beneficio di chi paga i premi. Senza il controllo sistematico dei conteggi, i premi medi salirebbero di oltre il 10 per cento. santésuisse chiede di adeguare le norme di legge per rafforzare i controlli.

Controllare con sistematicità le fatture è un compito fondamentale degli assicuratori malattia autorizzati ad esercitare in Svizzera, perché consente di remunerare solo le prestazioni di medici, ospedali, farmacie e altri fornitori di prestazioni mediche specificate nella legge. I risparmi ottenuti grazie alla verifica attenta da parte degli assicuratori malattia contribuiscono a calmierare i costi della salute e a contenere l'incremento dei premi.

Risparmiare 3 miliardi l'anno

Si stima che nel 2016 i risparmi ottenuti grazie ai controlli delle fatture nell'ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) ammontino a circa tre miliardi di franchi. Senza il controllo sistematico dei conteggi, i premi medi aumenterebbero di oltre il 10 per cento. A questo risultato giunge un'indagine sull'efficacia delle verifiche svolta per incarico di santésuisse dall'Istituto di studi di economia IWSB di Basilea (Institut für Wirtschaftsstudien) tra i membri dell'associazione mantello. I risultati dell'indagine dei singoli assicuratori malattia sono stati analizzati e riassunti in forma aggregata e anonima dall'IWSB.

Verificare le fatture per ridurre gli errori

Gli assicuratori malattia controllano le fatture pervenute per accertare se la persona assicurata ha la necessaria copertura assicurativa e se il fornitore di prestazioni è effettivamente autorizzato a dispensare la cura nel quadro dell'assicurazione. Appurano inoltre se è stata applicata la tariffa corretta e se è possibile remunerare il trattamento nei termini dovuti. Le fatture respinte perché presentano un importo intenzionalmente troppo elevato sono piuttosto rare. La maggior parte viene contestata per il semplice fatto di aver applicato la tariffa sbagliata. La percentuale di fatture contestate è particolarmente elevata per i trattamenti dispensati negli ambulatori ospedalieri e per le cure d'urgenza all'estero. La percentuale di contestazioni supera la media anche per le fatture emesse da fisioterapisti, fornitori di prestazioni di medicina complementare, organizzazioni Spitex e imprese di salvataggio.

Adeguare la legge per rafforzare i controlli delle fatture

Gli assicuratori malattia sono obbligati per legge a verificare il rispetto dei criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità delle cure sulla base dei conteggi. Gli assicuratori malattia potrebbero adempiere ancora meglio a questo compito se avessero a disposizione informazioni essenziali in alcuni ambiti. Ad esempio: per il settore medico ambulatoriale e per gli ambulatori ospedalieri la diagnosi è specificata solo con molta approssimazione nel tariffario Tarmed. Per le fatture emesse dopo un ricovero ospedaliero, la diagnosi è invece specificata in maniera molto dettagliata grazie al sistema SwissDRG. Perciò santésuisse chiede di adeguare le attuali condizioni quadro della legge nell'interesse di chi paga i premi. Ciò permetterà di intensificare il controllo delle prestazioni e generare ulteriori risparmi.