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Pflegematerialien: Krankenversicherer müssen Gelder per Gericht einfordern

Kantone ignorieren Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts

Die Prämienzahler haben jahrelang Pflegematerialien finanziert, obwohl sie das gemäss Gesetz nicht müssten. Deshalb hat das Bundesverwaltungsgericht kürzlich festgehalten, dass diese Praxis nicht haltbar ist. Die Krankenversicherer haben deshalb gegenüber Pflegeheimen Rückforderungen gestellt. Leider erfolglos. Diesen Anspruch müssen die Krankenversicherer nun bedauerlicherweise per Gericht einfordern.

Das Bundesverwaltungsgericht (BVGer) hat mit seinem Urteil von Herbst 2017 bestätigt, dass die Kosten für Pflegematerialien bereits in den Pflegebeiträgen gemäss Pflegefinanzierung enthalten sind und nicht separat vergütet werden dürfen. Konkret bedeutet das Urteil, dass die Krankenversicherer während Jahren den Pflegeheimen die Pflegematerialien doppelt vergütet haben. Deshalb erklärte das Bundesverwaltungsgericht die entsprechenden Zahlungen rückwirkend bis Januar 2015 für überhöht.

Ergebnislose Gespräche mit Heimverbänden und Kantonen

Nach Bekanntwerden des Urteils verliefen Gespräche der Krankenversicherer mit den Pflegeheimverbänden und Kantonen für eine pragmatische Lösung leider ergebnislos. In der Folge forderte tarifsuisse ag, eine Tochtergesellschaft von santésuisse, im Juni 2018 von den Pflegeheimen die seit dem 1. Januar 2015 zu viel bezahlten Beiträge für Pflegematerialien zurück. Unterdessen sind von einigen Pflegeheimen erste Rückzahlungen überhöhter Beiträge eingegangen; die Mehrheit der Pflegheime liess indessen die gesetzte Zahlungsfrist verstreichen.

Offene Beträge werden auf dem Gerichtsweg eingefordert

Nach Ablauf der gesetzten Frist hat tarifsuisse im Namen von 16 Krankenversicherern eine erste Klage gegen 13 Heime im Kanton Zug zur Rückzahlung der Beiträge an Pflegematerialien eingereicht. Die Klage wurde eingereicht, da der Kanton keine Anstalten machte, die Kosten für die Restfinanzierung zu übernehmen. Im Kanton Zug geht es um eine Summe von rund einer Million Franken.

Leidtragende sind Pflegeheime und Prämienzahler

Bei der Neuordnung der Pflegefinanzierung im Jahr 2011 wurde geregelt, dass die Beiträge aus der Krankenversicherung begrenzt sind und die Kantone als Restfinanzierer in der Pflicht stehen. Mehrkosten dürfen nicht auf die Patienten überwälzt werden. Die Leidtragenden der Verweigerungshaltung der Kantone sind einerseits die Pflegeheime, die von den Kantonen mit den Rückforderungen der Krankenversicherer alleine gelassen werden. Andererseits müssen die Prämienzahlerinnen und -zahler nun die aus der Missachtung der Rechtslage entstandene Kostenbelastung mittragen.