Ärzte
Ärzte rechnen ihre Leistungen über den TARMED ab
santésuisse setzt sich in Zusammenarbeit mit den Tarifpartnern dafür ein, dass dieser Tarif so gestaltet ist, dass er die ärztliche Arbeit fair abbildet. Insbesondere engagiert sich santésuisse dafür, dass die Kosten nicht aus dem Ufer laufen und die Prämienzahlerinnen und -zahler zunehmend stärker belasten.
Der Tarif für ambulante Leistungen in der Schweiz heisst TARMED (hergeleitet aus tarif médical, franz. für ärztlicher Tarif). Er gilt seit 2004 für alle ambulanten ärztlichen Behandlungen in Arztpraxen und in den ambulanten Abteilungen der Spitäler. Der TARMED-Tarif umfasst rund 4’500 Einzelleistungspositionen. Die Höhe der Tarifierung der einzelnen Leistung ist abhängig von deren Dauer, der benötigten Infrastruktur und der Komplexität der Leistung. Der TARMED-Tarif setzt sich aus ärztlichen und technischen Leistungen zusammen, denen Taxpunkte zugeordnet werden. Die Taxpunkte widerspiegeln in Zahlen die Leistung der Ärzte. Das Gespräch während der Konsultation etwa zählt zu den ärztlichen Leistungen. Zu den technischen Leistungen gehören zum Beispiel die Löhne der medizinischen Praxisassistenten und -Assistentinnen und die Raumausstattungen. Der Betrag, den die Ärzte für ihre Leistungen erhalten, unterscheidet sich von Kanton zu Kanton. Er wird zwischen Versicherern und Ärzten ausgehandelt.
Qualität ist noch nicht messbar
Ärzte müssen regelmässig Fortbildungen in ihrem Fachgebiet und Weiterbildungen absolvieren, damit sie ihre Tätigkeit ausüben können. Zudem geben die einzelnen Fachgesellschaften Empfehlungen und Standards vor, an die sich die praktizierenden Ärzte halten sollten. Ärzte, die in Netzwerken zusammen arbeiten, treffen sich zudem oft in Qualitätszirkeln, sofern es die Verträge der jeweiligen Zusammenschlüsse vorsehen. Qualitätszirkel haben das Ziel, den Austausch zwischen den behandelnden Ärzten zu gewissen Themen oder zu einem bestimmten Patienten zu fördern. Bis anhin gibt es noch keine verbindlichen Kriterien, die es erlauben, die Qualität der ärztlichen Leistung im ambulanten Bereich zu messen.
Tarif der Zukunft
Sowohl in den Arztpraxen als auch in den ambulanten Abteilungen der Spitäler sind die Kosten seit der Einführung des TARMED im Jahr 2004 konstant und stark gestiegen. Die Gründe dafür sind einerseits eine Zunahme der Behandlungen, die ambulant statt im Spital stationär stattfinden. Andererseits nehmen auch Leistungen, die schon immer in Arztpraxen oder im Spital ambulant erbracht wurden, zu. In diesem Zusammenhang spricht man auch von «Mengenausweitung».
2021 haben die eidgenössischen Räte entschieden, dass der Tarif der Zukunft für den ambulanten Bereich in einem nationalen Tarifbüro erarbeitet werden soll, in dem alle Tarifpartner angemessen vertreten sind. santésuisse unterstützt diesen kooperativen Weg, der im Sinne der Tarifpartnerschaft für alle Vorteile bringt – gerade auch für die Prämienzahlerinnen und Prämienzahler. Damit sollen sämtliche Behandlungen im ambulanten Bereich sachgerecht abgerechnet werden können. Wichtig ist, dass der künftige Arzttarif für alle Beteiligten Vorteile bringt und die Vorgaben von Parlament und Bundesrat erfüllt.
santésuisse setzt sich bei den Kosten für die Prämienzahlerinnen und -zahler ein
santésuisse setzt sich in Zusammenarbeit mit den anderen Tarifpartnern dafür ein, den Tarif stets so zu gestalten, dass er die ärztliche Arbeit fair abbildet. Insbesondere engagiert sich santésuisse dafür, dass die Kosten im TARMED nicht aus dem Ufer laufen und die Prämienzahlerinnen und -zahler zunehmend stärker belasten. Dies geschieht beispielsweise, indem bei Revisionen des Tarifs darauf geachtet wird, dass die medizinischen und technischen Entwicklungen, die seit der Einführung des TARMED gewisse Behandlungen vereinfacht haben, zugunsten der Prämierzahlerinnen und -zahler berücksichtigt werden.
santésuisse ist in der Paritätischen Interpretationskommission, in der Paritätischen Tarifkommission und der Paritätischen Kommission für Dignitäten und Sparten sowie in den entsprechenden Paritätischen Vertrauenskommissionen vertreten.
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Ziel und Zweck der santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfungen
Die Schweiz leistet sich ein teures Gesundheitswesen mit sehr gutem Zugang der Versicherten zu allen gesetzlichen Leistungserbringern. Die freie Arztwahl ermöglicht den Versicherten den direkten Zugang auch zu Fachspezialisten. Die heutige Verrechnungspraxis über Einzelleistungen macht für Leistungsanbieter das Erbringen - oder Verrechnen - möglichst vieler Leistungen attraktiv.
Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) verlangt, dass die Krankenversicherer die Leistungen aller zugelassenen Leistungserbringer übernehmen müssen. Die Abrechnung der frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte erfolgt seit 2004 nach TARMED (Details siehe www.tarmedsuisse.ch ). Dieses äusserst komplexe und für die Versicherten kaum verständliche Tarifwerk mit mehr als 4800 Tarifpositionen stellt hohe Anforderungen an die Leistungskontrolle. Der Bund überträgt den Versicherern die Kontrolle über die Einhaltung der Wirtschaftlichkeit. Diese Kontrollfunktion wird primär über die stetige Einzelrechnungskontrolle durch die Krankenversicherer sichergestellt. Gemäss Umfragen bei den grössten Krankenversicherern werden dadurch rund 1.5 Milliarden Franken pro Jahr zu Gunsten der Prämienzahler eingespart.
Statistische Methode
Nachgelagert überprüft der Branchenverband santésuisse mittels statistischen Analysen die Wirtschaftlichkeit der gesamten, von den Leistungserbringern zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechneten Leistungen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse ermöglichen zum Beispiel den Ärztinnen und Ärzten den Vergleich mit Kolleginnen und Kollegen. Sie dienen dazu, dem statistisch auffälligen Arzt Informationen zu geben, wo er hinsichtlich der Durchschnittskosten pro Patient steht. Mit welchen fachlichen Entscheiden er diese Kosten auf das Niveau seiner Kollegen mit vergleichbaren Patientenstrukturen bringt, erfährt er eher von seinen wirtschaftlich arbeitenden Kollegen als von santésuisse. Das Recht jedes Patienten auf eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlung hat die gleiche Priorität wie das Recht des Kollektivs aller Prämienzahlenden, dass mit den Prämien der sozialen Krankenpflegeversicherung wirtschaftlich umgegangen wird. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse verfolgen primär das Ziel präventiv zu wirken. So zeigen jüngste Analysen auf, dass jährlich rund 130 Millionen Franken an unnötigen Leistungen zu Lasten der OKP durch die santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfungen vermieden werden können.
Mehrstufiges Verfahren
Die santésuisse-Wirtschaftlichkeitsprüfungen basieren auf einem mehrstufigen Prüfverfahren und werden schweizweit nach denselben Massstäben und Kriterien durchgeführt. Statistisch auffälligen Ärztinnen und Ärzten wird dadurch mehrfach die Gelegenheit gegeben, sich über ein allfällig von der Norm abweichendes Patientengut zu äussern. Wie dem Ablaufschema entnommen werden kann, bieten wir den Ärzten die Möglichkeit, sich sowohl schriftlich wie auch mündlich äussern zu können.
Die vertrauensärztliche Tätigkeit bei santésuisse
Die Grundlagen für die vertrauensärztliche Tätigkeit bilden die einschlägigen Artikel des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sowie der Vertrauensarztvertrag zwischen santésuisse und der Verbindung der schweizerischen Ärztinnen und Ärzte (FMH).
Die klassischen Aufgaben eines vertrauensärztlichen Dienstes bei einem Krankenversicherer nach KVG liegen in der Beratung in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung (Art. 57 KVG). Dies unter Berücksichtigung der Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitskriterien (Art. 32 KVG).
Die vertrauensärztlichen Tätigkeiten bei santésuisse unterscheiden sich im Grundsatz nur unwesentlich von derjenigen im Dienste eines Krankenversicherers. Dennoch gibt es Unterschiede. Das Tätigkeitsgebiet lässt sich grob in folgende Bereiche aufteilen:
Vertretung santésuisse
Der vertrauensärztliche Dienst vertritt santésuisse – wo dies nötig und angebracht ist – beim Bundesamt für Gesundheit (BAG), bei der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) im Bereich der hochspezialisierten Medizin, beim Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF), in der unter der Leitung des BAG stehenden Arbeitsgruppe OSUR (Optimierung des Strahlenschutzes bei dosisintensiven Untersuchungen in der Radiologie) im Rahmen der klinische Audits sowie bei der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV).
Teilnahme an Wirtschaftlichkeitsprüfungen (WP)
Der vertrauensärztliche Dienst übt im Rahmen der WP diverse Tätigkeiten aus. Ziel dieser Prüfungen ist es, „statistisch auffällige“ Leistungserbringer zu erkennen, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt der jeweiligen Leistungserbringergruppe liegen.
Medizinische Beratung bei der Berechnung neuer und Entwicklung bestehender Tarife
Der Rat des vertrauensärztlichen Dienstes ist insbesondere dann gefragt, wenn es darum geht neue medizinische Verfahren einer medizinischen und tarifarischen Beurteilung zu unterziehen, die offiziell zu neuen Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung ernannt wurden. Ausserdem hilft der vertrauensärztliche Dienst bei der Ergänzung bzw. Weiterentwicklung von bereits bestehenden Tarifen als Folge des medizinischen bzw. medizinischen-technischen Fortschritts, wie beispielsweise der TARMED oder die paramedizinischen Tarife (Physiotherapie, Ergotherapie usw.). Schliesslich unterstützt der vertrauensärztliche Dienst die santésuisse-internen Fachbereiche bei der Analyse von medizinischer Statistiken mittels Daten des Daten- bzw. des Tarifpools.
Vertrauensarzt als Tutor
Im Rahmen des Bildungsangebots von santésuisse leistet der vertrauensärztliche Dienst wertvolle Beratungs- und Betreuungsdienste.
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TARMED Anwendung
Wie kann der Patient seine Rechnung selber kontrollieren?
Da die meisten Leistungen im Kapitel Grundleistung nun in Form von Zeitleistungen (pro 5 Minuten oder pro Minute) abgerechnet werden, wird die Rechnungskontrolle für den Patienten vereinfacht.
Die Patienten können nun die abgerechnete Zeit mit der tatsächlich beim Leistungserbringer verbrachten Zeit vergleichen.
Wie rechnen Notfallpraxen, Permanencen, Walk-In-Praxen etc. die Notfälle nach TARMED ab?
Gemäss KI-00.08-1 gilt die Behandlung von nicht angemeldeten Patienten nicht generell als Notfall bzw. als dringlich und rechtfertigt daher nicht in jedem Fall die Abrechnung von Leistungen gemäss Kapitel 00.08.
Damit Leistungen aus Kapitel 00.08 abgerechnet werden können, ist vor allem ein Kriterium wichtig:
Der Kontakt des Facharztes mit dem Patienten bzw. das Aufsuchen des Patienten durch den Facharzt muss sofort, verzugslos erfolgen.
Da alle Notfallkriterien kumulativ zu erfüllen sind, kann die Notfallposition nur abgerechnet werden, wenn das oben erwähnte Kriterium nebst allen anderen ebenfalls erfüllt ist.
Unter Beachtung dieser Vorgaben kann die Abrechnung der Leistungen aus Kapitel 00.08 in Notfallpraxen, Permanencen, Walk-In-Praxen oder ähnlichen Institutionen nur in den seltensten Fällen notwendig sein.
Obwohl die Definition bei der Leistung 00.2505 „Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F“ die obigen Notfalldefinitionen nicht umfasst, können die im Titel erwähnten Institutionen die Position 00.2505 kaum abrechnen. Da diese Leistung für Konsultationen und Besuche ausserhalb der regulären Sprechstundenzeiten gedacht ist, können Praxen mit durchgehenden Öffnungszeiten diese Leistung nicht abrechnen.
Wie lautet die Definition für „Patienten mit vermehrtem Zeitaufwand“?
Das BAG sieht folgende Definition vor:
„Ein erhöhter Behandlungsbedarf im Sinne eines ausnahmsweise erhöhten Zeitbedarfs kann beispielsweise bei multimorbiden Patienten, bei Patienten mit mittlerer oder schwerer kognitiver Funktionseinschränkung, bei Patienten in einer instabilen und schweren Krankheitssituation (z.B. akutes Koronarsyndrom, instabile Krebserkrankung) auftreten. Die Behandlung der genannten Patienten berechtigt jedoch nicht automatisch zur Anwendung höherer Limitationen. Der erhöhte Behandlungsbedarf eines Patienten ist gegenüber dem Versicherer zu begründen.“
Wie werden die Leistungen für Patienten mit vermehrtem Zeitaufwand abgerechnet?
Für die Abrechnung von Leistungen für die Behandlung von Patienten mit erhöhtem Zeitaufwand muss beim Krankenversicherer keine vorgängige Kostengutsprache eingeholt werden.
Die Leistungserbringer sind allerdings verpflichtet, die Gründe für den vermehrten Zeitaufwand in der Krankengeschichte zu hinterlegen.
Die Krankenversicherer werden im Rahmen der Rechnungskontrolle Leistungserbringer überprüfen, die diese Positionen in grossem Umfang abrechnen.
Bei Nachfragen der Krankenversicherer sind die Leistungserbringer verpflichtet entsprechende Auskünfte unentgeltlich zu leisten (GI-14).
Kann für die Behandlung von Kindern unter 6 Jahren und Erwachsenen über 75 Jahren grundsätzlich mehr Zeit abgerechnet werden?
Obwohl bei diesen Patientengruppen eine verdoppelte Zeitlimitation vorgesehen ist, kann diese Limitation nur beansprucht werden, wenn eine längere Beratungszeit auch medizinisch notwendig war.
Können Kosten für Dolmetscher / Übersetzer zu Lasten der OPK abgerechnet werden?
Die Kosten für den Bezug von Übersetzern können nicht zu Lasten der OKP abgerechnet werden.
Welcher Leistungsinhalt ist durch die Positionen Konsultation/Arbeiten in Abwesenheit des Patienten abgegolten?
Die Konsultationspositionen 00.0010ff beinhalten auch die auf die Konsultation bezogene unmittelbar vorgängige/anschliessende Akteneinsicht/Akteneinträge. Aus diesem Grund kann der Zeitaufwand für die unmittelbar vorgängige/anschliessende Akteneinsicht/Akteneinträge auch nicht mittels der Positionen 00.0131 / 00.0141 / 00.0161 Aktenstudium abgerechnet werden.
Ist die Dauer für eine Arztkonsultation auf gesamthaft 20 Minuten limitiert?
Obwohl die Abrechnungsregeln für die Konsultationspositionen 00.0010ff eine maximale Abrechnungsdauer von zwanzig Minuten vorsehen (ohne Berücksichtigung der Ausnahmepositionen für Kinder, Personen über 75 Jahre und Personen mit erhöhtem Behandlungsbedarf) ist die Dauer des Arzt-Patienten-Kontaktes nicht auf zwanzig Minuten beschränkt.
Im Rahmen eines Arzt-Patienten-Kontaktes beispielsweise erfolgte Untersuchungen durch den Grundversorger können je nach Leistungsinhalt mittels 00.0415ff kleine Untersuchung durch den Grundversorger oder 00.0425ff umfassende Untersuchung durch den Grundversorger abgerechnet werden. Diese Untersuchungen sind neu in einem limitierten 5-Minuten-Takt abrechenbar.
Können Anschaffungs- und Portokosten für Verbrauchsmaterial separat verrechnet werden?
Personalaufwand und allfällige Versandkosten für die Beschaffung und Lagerung des Verbrauchsmaterials sind bereits im Rahmen der Umlagekosten auf den Anteil der technischen Leistung (TP TL) eingerechnet und können daher nicht separat verrechnet werden.
Unter welchen Bedingungen können Verbrauchsmaterialsets abgerechnet werden?
Die GI-20 bezieht sich ausschliesslich auf Einzelstücke. Handelsübliche konfektionierte Sets gelten nicht als Einzelstück gemäss GI-20. Somit können Sets nicht abgerechnet werden.
Ist die Verrechnung von Analogiepositionen möglich (GI-38 alt)?
Die Verrechnung von Analogiepositionen ist gemäss Meinung des BAG in Ausnahmefällen theoretisch möglich, sofern diese Handlung nachweislich nicht im TARMED enthalten ist und es sich um eine Pflichtleistung nach OKP handelt. Wichtig dabei ist der Grundsatz, dass der TARMED Handlungen tarifiert und nicht Methoden.
Der Leistungserbringer hat in diesem Fall die Modalitäten direkt mit dem Versicherer vorgängig abzuklären.
Welche Leistungen kann der "praktische Arzt" (GI-52) abrechnen?
Ärztinnen bzw. Ärzte mit dem eidgenössischen Weiterbildungstitel „Praktischer Arzt/Praktische Ärztin“ können nur Tarifpositionen mit der Dignität „Alle“ sowie Tarifpositionen, bei welchen die Dignität „Praktischer Arzt/Praktische Ärztin“ hinterlegt ist, abrechnen. Dabei ist der entsprechende Reduktionsfaktor von 0.93 auf den TP AL anzuwenden.
Wie kann die Kapselendoskopie abgerechnet werden?
Die Kostenübernahme erfolgt nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers sowie mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes und nur nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Koloskopie (siehe auch KLV).
Auf Grund der BAG-Antragsunterlagen sowie gestützt auf internationalen Fachpublikationen wurde in der PTK TARMED Suisse die Tarifierung inkl. Schaffung einer neuen Tarifposition beantragt. Die TARMED-Vertragsparteien haben sich Ende 2012 auf einen Kompromissvorschlag geeinigt. Die neue Tarifierung gilt nach Bewilligung der neuen Tarifversion durch den Bundesrat. Der Zeitpunkt dafür ist noch offen. Unsere angepasste Empfehlung lautet: 498.28 Taxpunkte (AL 267.03 + TL 231.25)
Wie kann die Supervision zwischen Arzt und Psychologin im Zusammenhang mit einer delegierten Psychotherapie abgerechnet werden?
Die Supervision zwischen Arzt und Psychotherapeutin ist ein Teil der Aufsichtspflicht des delegierenden Arztes und muss in diesem Rahmen, ohne dass es zu einer Leistungsabrechnung zu Lasten der Kostenträger kommt, gewährleistet sein. Die Supervision ist eine Grundvo-raussetzung, um die Leistungen der delegierten Psychotherapie überhaupt nach KVG abrechnen zu können und keine Leistung, die nach Aufwand berechnet werden darf. Würde die Supervision nicht durchgeführt, dürfte die delegierte Psychotherapie gar nicht stattfinden.
Der Psychotherapeut darf die Supervision nicht verrechnen. Laut KI-02.02-1 und KI-02.03-1 können Leistungen der delegierten Psychotherapie nur dann verrechnet werden, wenn sie auf ärztliche Anordnung und unter ärztlicher Überwachung erbracht werden. Alle Zeugnisse, Berichte und Anträge, die im Zusammenhang mit der delegierten Psychotherapie stehen, müssen vom delegierenden Arzt visitiert werden. Damit also ein Therapeut die (technischen) Leistungen der delegierten Psychotherapie (02.0210ff) innerhalb des KVG abrechnen kann, muss er sich der Kontrolle und der Belehrung des delegierenden Arztes unterziehen. Deshalb ist die Supervision lediglich eine Bedingung für die Abrechnung der Leistungen der delegierten Psychotherapie aber an sich keine für sich allein stehende abrechnungswürdige Leistung. Würde hingegen die Supervision von dem Therapeuten als Weiterbildung bei dem Supervisor definiert, dann dürfte er diese trotzdem nicht dem Kostenträger in Rechnung stellen, denn bei der Verrechnung der delegierten Psychotherapie im TARMED (technische Leistungen), sind die Kostenelemente für Fortbildungskosten eindeutig abgegolten (vergl. GI-42).
Auch der delegierende Arzt darf die Supervision nicht abrechnen, da die Tätigkeit, die er im Rahmen seiner Aufsichtspflicht (vergl. KI-02.02-1 und KI-02.03-1) im Falle der delegierten Psychotherapie ausführt, in seiner Produktivität schon berücksichtigt ist. Die Produktivität der Sparte Psychiatrie ist tiefer als zum Beispiel jene der Sparte der Grundversorger. Diese tiefere Produktivität ist begründet damit, dass Zeiten, die nicht mit den Patienten verbracht, sondern mit z. B. Vor-, Auf- oder Nachbereitungen oder eben für notwendige Supervisionen genutzt werden können, schon in die ärztlichen Leistungen der Psychiatriepositionen (02.0010 ff) mit eingerechnet wurden und damit wesentlich höher liegen, als zum Beispiel bei den Grundversorgern.
Kann die Zweitmeinung anlässlich einer diagnostischen Mammografie zusätzlich verrechnet werden?
Die Beurteilung einer Mammografie ist in der AL der entsprechenden Leistung bereits abgegolten und in der Berichtszeit integriert. Wenn auch noch ein zweiter Arzt seine Meinung dazu äussert, darf dieses von keinem der Ärzte zusätzlich in Rechnung gestellt werden.
Eine Zweitbeurteilung einer Mammografie ist lediglich im Rahmen eines Screening-Programmes vorgesehen und dann im Rahmen der kantonalen Pauschalverträge abzugelten.
Unter welchen Voraussetzungen darf bei ambulanter Behandlung im Spital am gleichen Tag auf der Abrechnung mehr als eine Sitzung aufgeführt werden?
Grundsätzlich gilt GI (generelle Interpretation) 8, wobei das Spital als ein Leistungserbringer zu betrachten ist. Das heisst konkret, dass der Zeitraum vom Betreten bis zum Verlassen des Spitals durch einen Patienten als eine Sitzung gilt.
Es ist davon auszugehen, dass der ambulante Patient normalerweise für eine bestimmte medizinische Leistung ins Spital aufgeboten wird, was einer Sitzung entspricht.
Kann die Vor- und Nachbearbeitungszeit eines Psychotherapeuten (Vorbereitung auf das Gespräch/Aufbereitung und Synthese des Gesprächs) mit Position 02.0070, 02.0160, 02.0260 oder 02.0360 abgerechnet werden?
Nein, die Vor-, Auf- und Nachbearbeitungszeiten eines Psychotherapeuten sind in den Tarifpositionen 02.0010ff, 02.0110ff, 02.0210 und 02.0310 enthalten und abgegolten.
Vor- und Aufbereitung auf das Gespräch des Psychotherapeuten sowie die Synthese des Gesprächs sind Leistungen, welche in der Produktivität berücksichtigt sind. Diese ist bekanntlich tiefer als jene der Grundversorger, obwohl die genaue Betrachtung der Praxisstrukturen wegen der höheren Patientenfrequenzen (mehr Wechsel) eigentlich ein umgekehrtes Verhältnis erwarten liesse. Die jedoch tiefere Produktivität lässt sich nur damit begründen, dass diese Vor-, Auf- und Nachbereitungszeiten in den Psychiatriepositionen eingerechnet wurden. Aus dieser Sicht ist am jeweils aktuellen PIK - Entscheid festzuhalten.
Kann bei Schmerztherapie-Leistungen, welche gemäss KI- (Kapitel-Interpretation) 29-7 unter BV-TV-Kontrolle erfolgen müssen, die Bildgebende Leistung zusätzlich verrechnet werden?
Bei Schmerztherapie-Leistungen, welche gemäss KI- (Kapitel-Interpretation) 29-7 unter BV-TV-Kontrolle erfolgen müssen, ist die Bild gebende Leistung (BV-TV-Kontrolle) inbegriffen und kann nicht zusätzlich verrechnet werden.
Wie können Wegkosten bei delegierter Psychotherapie abgerechnet werden?
Die delegierte Psychotherapie ist eine Pflichtleistung der Krankenversicherer, wenn Psychotherapeuten in den Praxisräumen des Arztes, unter seiner direkten Aufsicht und Verantwortung und im Rahmen eines Anstellungsverhältnisses arbeiten. Wegkosten bei delegierter Psychotherapie werden daher nicht übernommen. Einzelfallweise kann eine Vergütung durch den Vertrauensarzt geprüft werden.
Wie ist die Rückvergütung von Transmittern (Remote patient monitoring RMP) geregelt?
Die Telemedizinische Überwachung bei kardiologischen rhythmologischen Implantaten ist eine Pflichtleistung gemäss Anhang 1 KLV.
Beim Transmitter handelt es sich um ein Gerät, das dem Patienten nach Hause mitgegeben wird, das er aber selber nicht anwenden kann. Im Sinne von Art. 20a Abs. 2 KVV handelt sich somit nicht um ein MiGeL-Produkt und die Rückvergütung muss deshalb in den Tarifverträgen geregelt werden. Im TARMED ist dies im GI 20 geregelt. Somit kann der Einkaufspreis des Transmitters abzüglich der Rabatte in Rechnung gestellt werden.
Sind Zuzahlungen von Patienten an Ärzte zulässig (z.B. um die Konsultationszeit zu verlängern oder einen früheren Termin zu erhalten)?
Es gilt der Tarifschutz. Zuzahlungen von Patienten an Ärzte sind nicht zulässig.
Wie können die im TARMED vorgegebenen Mengen- und Zeitlimitationen ausgeweitet werden?
Mengen- und Zeitlimitationen sind grundsätzlich einzuhalten. Eine Überschreitung ist nicht zulässig.
Wie werden Medikamente abgerechnet, die im Rahmen von besonderer diagnostischer Leistungen eingesetzt werden (Präzisierung zur GI-19)?
Vergütet nach KVG werden nur Produkte aus der Spezialitätenliste (SL) und aus der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben.
Die TARMED Tarifstruktur kennt Leistungen mit dem Zusatz „als alleinige Leistung“. Dürfen diese Leistungen nicht kombiniert abgerechnet werden, z.B. im Falle eines operativen Eingriffs?
Die Leistungen mit dem Zusatz „als alleinige Leistung“ sind in LG-01 aufgeführt. Einige dieser Leistungen werden in der Sparte OPI und folgende durchgeführt (siehe auch LG-62). Der Zusatz „als alleinige Leistungen“ bedeutet im Falle eines operativen Eingriffes nicht, dass die notwendige technische Grundleistung (z.B. TARMED 35.0030 „technische Grundleistungen OPI anerkannt“) oder eine medizinische notwendige nichtärztliche Betreuung nach dem Eingriff (z.B. TARMED 35.0210 „nichtärztliche Betreuung in der chirurgischen/medizinischen Tagesklinik, ambulanter Patient, erste 60 Min.“) nicht abgerechnet werden dürfen. Diese Positionen können unter Berücksichtigung der WZW Kriterien selbstverständlich zusätzlich abgerechnet werden.
