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Systematische Rechnungskontrollen der Krankenversicherer

Rechnungsprüfungen verhindern Prämienerhöhungen von mehr als zehn Prozent

Die Rechnungsprüfung durch die Krankenversicherer erspart den Prämienzahlerinnen und -zahlern in der obligatorischen Krankenversicherung Kosten in der Höhe von drei Milliarden Franken. Ohne die systematische Kontrolle der Leistungsabrechnungen würden die durchschnittlichen Prämien um mehr als zehn Prozent höher liegen. Zur weiteren Stärkung der Rechnungskontrollen fordert santésuisse gezielte gesetzliche Anpassungen.

Die systematische Rechnungskontrolle ist eine zentrale Aufgabe aller in der Schweiz zugelassenen Krankenversicherer. Sie stellen damit sicher, dass nur die gesetzlich vorgegebenen Leistungen von Ärzten, Spitälern, Apotheken und weiteren Erbringern von medizinischen Leistungen vergütet werden. Eine exakte Rechnungskontrolle seitens der Krankenversicherer trägt dazu bei, dass sich die resultierenden Einsparungen auf das Wachstum der Gesundheitskosten beziehungsweise der Prämien dämpfend auswirken.

Jährliche Einsparungen von drei Milliarden Franken

Hochgerechnet auf die gesamte Branche belaufen sich die realisierten Einsparungen durch die Rechnungskontrolle im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) für das Jahr 2016 auf rund drei Milliarden Franken. Ohne systematische Leistungskontrolle würden die durchschnittlichen Prämien um mehr als zehn Prozent höher liegen. Zu diesem Ergebnis kommt eine vom Institut für Wirtschaftsstudien Basel (IWSB) im Auftrag von santésuisse bei den Verbandsmitgliedern durchgeführte Erhebung zur Wirkung der Rechnungsprüfung. Die anonymisierten Umfrageergebnisse der einzelnen Krankenversicherer wurden durch das IWSB ausgewertet und für die Gesamtbranche aggregiert.

Rechnungsprüfung verhindert überhöhte oder nicht korrekte Abrechnungen

Die Krankenversicherer kontrollieren die eingegangenen Rechnungen darauf, ob für die versicherte Person eine entsprechende Versicherungsdeckung vorliegt und der Leistungserbringer überhaupt berechtigt ist, die Behandlung im Rahmen der Versicherung vorzunehmen. Weiter wird geprüft, ob die Behandlung korrekt tarifiert ist und entsprechend vergütet werden kann.
Eher selten sind missbräuchlich zu hoch ausgestellte Rechnungen. Weitaus am meisten Rückweisungen sind auf irrtümliche oder fehlerhafte Tarifanwendungen zurückzuführen. Der Anteil der zu beanstandenden Rechnungen ist bei Behandlungen im spitalambulanten Bereich sowie bei Notfallbehandlungen im Ausland besonders hoch. Überdurchschnittlich ist auch die Beanstandungsquote bei Abrechnungen von Physiotherapeuten, komplementärmedizinischen Leistungserbringern, Spitex-Organisationen sowie Rettungsunternehmen.

Gesetzliche Anpassungen notwendig zur Stärkung der Rechnungskontrollen

Die Krankenversicherer sind gesetzlich verpflichtet, anhand der Abrechnungen die Einhaltung der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlungen zu überprüfen. Diese Aufgabe könnte heute von den Krankenversicherern noch besser wahrgenommen werden, wenn in gewissen Bereichen wesentliche Informationen zur Verfügung stünden. Beispielsweise wird im ambulanten Spital- und Praxisbereich die Diagnose im Ärztetarif TARMED nur sehr grob ausgewiesen. Bei der Abrechnung eines stationären Spitalaufenthalts liegt dagegen die Diagnose dank des SwissDRG-Systems detailliert vor. santésuisse fordert deshalb im Interesse der Prämienzahlerinnen und -zahler gezielte Anpassungen der heutigen gesetzlichen Rahmenbedingungen. Damit kann die Leistungskontrolle gestärkt und weiteres Einsparpotenzial genutzt werden.