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Expertise de l’Université de Zurich - Gatekeeper: un modèle prometteur

Trois quarts des assurés privilégient d’ores et déjà un modèle avec un choix limité des fournisseurs de prestations, en d’autres termes un modèle «gatekeeper». Une nouvelle expertise mandatée par santésuisse et réalisée par la professeure Kerstin Vokinger, de l’Université de Zurich, révèle que les modèles d’assurance alternatifs, et partant celui de «gatekeeper», pourraient sans autre devenir la norme.

Actuellement, la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit, pour les adultes, un modèle standard avec une franchise de 300 francs et un accès illimité aux fournisseurs de prestations. Les assurés sont toutefois libres de souscrire une participation aux coûts plus élevée (franchise à option) ou de limiter le choix
des fournisseurs de prestations. En contrepartie, ils bénéficient de primes plus basses. Depuis l’introduction de la loi, de plus en plus d’assurés ont recours à un tel modèle d’assurance alternatif. Le Conseil fédéral a souhaité réagir à cette évolution dans le cadre du volet II de mesures de maîtrise des coûts en proposant l’introduction d’un nouveau modèle standard avec un premier point de contact obligatoire. Une forte résistance s’est toutefois formée contre cette proposition lors de la procédure de consultation, raison pour laquelle le Conseil fédéral a rapidement renoncé à ce projet. santésuisse s’y était également opposée, car cela aurait simplement consisté à créer un nouveau modèle standard. Or selon santésuisse, la loi devrait plutôt refléter la diversité des modèles. Et il devrait être possible que chaque assureur détermine lui-même lequel de ses modèles actuels tient lieu de modèle standard pour ses assurés – et qu’il puisse continuer à proposer d’autres modèles.

Un changement de système possible sans problème

Dans ce contexte, santésuisse a mandaté une expertise à l’Université de Zurich, laquelle est désormais disponible. Elle montre que des modèles d’assurance
alternatifs – et partant le modèle ««gatekeeper»» – pourraient devenir le nouveau modèle d’assurance standard. Rien ne s’y oppose du point de vue légal
et constitutionnel. Il importe toutefois, juridiquement, mais aussi socialement parlant, que l’objectif de maîtrise des coûts ne se fasse pas au détriment
de la qualité des soins. Le nouveau modèle standard permettrait également de respecter cette condition.

Le libre choix dépend de la loi en vigueur

L’expertise montre que le libre choix actuel n’a pas été introduit avec l’entrée en vigueur de la LAMal, mais qu’il a été poursuivi, sous une forme uniformisée,
entre les fournisseurs de prestations. Elle révèle en outre que le libre choix actuel n’est et n’était pas non plus garanti sous sa forme la plus complète, mais
avec certaines restrictions. Celles-ci se justifient par les objectifs de la LAMal, à savoir garantir des soins suffisants répondant à des critères de solidarité et de
qualité élevés, ainsi que de coûts aussi bas que possible.

Perspectives attrayantes pour les assurés

Pour la majorité des assurés, la proposition de santésuisse ne changerait pas grand-chose, selon la professeure Kerstin Vokinger, puisque près des trois
quarts d’entre eux sont déjà assurés actuellement selon des modèles «gatekeeper ». Ils devraient se conformer aux mêmes règles qu’aujourd’hui et bénéficieraient de primes plus basses que ceux qui optent pour le libre choix des fournisseurs de prestations. Ces derniers en revanche devraient payer un
supplément.

Les prestataires de soins davantage impactés

Les fournisseurs de prestations, en particulier les médecins, seraient davantage impactés par un changement de système. La situation évoluerait avant tout
pour les médecins de premier recours, car les spécialistes reçoivent actuellement déjà une grande partie des patients avec des bons de délégation. Les
médecins qui ne seraient pas choisis par les assureurs comme «gatekeeper» ne pourraient facturer à l’AOS que les prestations des patients ayant opté pour le libre choix des fournisseurs de prestations. Selon l’expertise juridique réalisée, rien ne s’y oppose d’un point de vue constitutionnel, à condition que l’égalité de traitement entre concurrents soit garantie et que les fournisseurs de prestations refusés par les assureurs pour des raisons de coûts puissent renouveler leur demande d’admission dès qu’ils ont restructuré leur modèle d’affaires.