Cours spéciaux

Se confronter à tous les aspects concernant les fonctions liées au processus de l’assurance indemnités journalières en cas de maladie (vente, gestion des produits, souscription (underwriting), encaissement, déroulement des prestations, case management).

Groupe-cible

Que ce soit en qualité de conseiller à la clientèle, de responsable de vente, de chef d’agence, d’intermédiaire ou de collaborateur affecté au traitement des prestations auprès d’un ou plusieurs assureurs (assurance-maladie et/ou assurance privée), vous êtes confrontés au thème de l’assurance indemnités journalières en cas de maladie. Vous attendez un éclairage global sur toutes les fonctions impliquées dans la chaîne de création de valeur des indemnités journalières et sur leur impact. Les éléments essentiels d’un conseil compétent en matière d'assurance indemnités journalières, ainsi que les aspects particuliers relatifs au processus des prestations sont au cœur du contenu de ce cours.

Sont également les bienvenus les collaborateurs et responsables dans le secteur des Ressources humaines, des autres assurances sociales, respectivement les courtiers en assurance, qui recherchent des réponses pointues sur le thème des indemnités journalières.

Compétences transmises

• Vous expliquez à un client la fonction des indemnités journalières et les conditions du droit aux prestations, en appliquant correctement les dispositions légales pertinentes. 
• Lors du conseil, vous respectez les prescriptions de l’art. 3 LCA.
• Vous exposez en détail à un client la portée du questionnaire de santé, respectivement les conséquences d’une violation de l’obligation de déclarer, que ce soit lors de l’établissement d’une proposition ou lors d’un cas de prestations.
• Vous êtes en mesure d’identifier quels sont les aspects qu’un collaborateur affecté au service des prestations d’indemnités journalières doit vérifier.
• Vous résolvez de manière autonome et correctement les cas de coordination des prestations. A partir des éléments collectés lors du traitement du cas de prestations, vous saisissez la signification de dispositions contractuelles (CGA) clairement rédigées.

Contenu des deux jours de cours

• Les bases fondamentales
  • Importance des indemnités journalières maladie en lien avec le principe des trois piliers
  • Les principaux acteurs du marché
  • Bases légales LAMal et LCA  
  • Dispositions relatives aux indemnités journalières maladie dans la LPP, l’AI ainsi que la LAA
• Éléments du conseil à la clientèle
  • La fonction que représente l’obligation de poursuivre le versement du salaire en cas d‘empêchement de travailler et les échelles usuelles
  • Coordination des indemnités journalières maladie avec la LPP, resp. l’AI et la LAA
  • Montant des indemnités journalières (déclaration des sommes salariales)
  • Les diverses formes d’assurance indemnités journalières et le cercle des personnes assurées
  • Distinction pratique entre assurances de sommes et assurances de dommages
  • Violation de l’obligation de déclarer lors de l’établissement d’une proposition
  • Aspects des accords sur la libre circulation des personnes
• Déroulement d’un cas de prestations
  • Critères pour le contrôle des cas de sinistres:
    • Qui est soumis à l’obligation d’annoncer le cas?
    • Droit d’action direct
    • Conditions posées à l’octroi d’indemnités journalières
    • Délais d‘attente / Fin du droit aux prestations
    • Déroulement optimal de la gestion d’un cas incluant des composantes médicales
    • Autres acteurs impliqués (Case Management / AI)
  • Droits et obligations des partenaires contractuels:
    • Obligation de collaborer
    • Avis obligatoire
    • Obligation de diminuer le dommage
    • Violation de l’obligation de déclarer, constat lors d’un cas de sinistre
    • Assurance double ou multiple et surassurance
    • Lutte contre la fraude à l‘assurance
    • Retard dans le paiement des primes et suspension des prestations et suspension des prestations

Et encore…

• Support de cours détaillé

Prérequis

Vous êtes confrontés au quotidien avec le thème des indemnités journalières, ou vous êtes chargée de conseiller des particuliers ou des entreprises dans ce domaine. Dans l’hypothèse où les bases du système suisse d’assurances sociales ne vous seraient pas familières, nous vous recommandons de suivre au préalable notre „cours d’introduction“.

Frais de cours

• Membres : CHF 980.–
• Non-membres : CHF 1’180.–

Sous réserve de modification de Prix. 

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Grâce à ce cours, vous êtes à même de détecter des irrégularités, des abus ainsi que des fraudes et des escroqueries dans le domaine de l’assurance-maladie. Le but est de vous sensibiliser et de vous transmettre les bases théoriques nécessaires qui vous permettent de réagir de manière appropriée en fonction de la situation.

Groupe cible

• cadres et spécialistes de l’assurance, notamment les personnes en Charge
• d’allouer les prestations
• de traiter les affiliations et conclusions de contrats
• de la surveillance des coûts (controlling interne) ou de l’analyse tarifaire
• de surveiller l’obligation de s’affilier à l’AOS (autorités cantonales ou communales)
• autres publics confrontés avec des situations d’abus ou de fraude en lien avec l’assurance-maladie
• sur demande motivée : autres personnes intéressées

Objectifs

• Vous disposez de solides bases théoriques quant à l’approche psychologique des comportements des tricheurs
• Vous avez des connaissances juridiques adéquates pour apprécier les cas qui se présentent et avez pu vous exercer sur de multiples exemples concrets tirés de cas réels
• Confronté à un soupçon de tricherie, vous pouvez déterminer un plan d’action en fonction de la situation, élaborer des alternatives et développer les arguments pertinents comme base de décision
• Vous êtes capable d’identifier les risques et de prévoir les conséquences de l’action / de l’inaction
• Vous connaissez les acteurs et autres intervenants potentiels qui peuvent être mis à contribution
• Vous pouvez apporter dans votre environnement professionnel un solide bagage pour contribuer à définir ou optimiser des mesures de surveillance et de dépistage (systèmes d’alerte) adéquats

Contenu

1re et 2ème jour : Principes fondamentaux

• Bases de psychologie : Qui triche ? Qu’est-ce qui encourage la fraude ? Comment réagit-on face à un soupçon d’abus ? Qu’est ce qui permet de prévenir la malhonnêteté ?
• Connaissances juridiques : Notions choisies de droit pénal, dispositions de la LAMal et de la LPGA notamment, instances compétentes, procédure et sanctions, liens avec les règles applicables en matière de protection des données
• L’ampleur estimée de la fraude : études et chiffres

3ème jour : Pratique

• Exemples concrets d’irrégularités, d’abus et de fraudes qui sont le fait d’assurés, de fournisseurs de soins, de tiers, avec ou sans complicités (internes ou externes)
• Dans l’assurance selon la LAMal et/ou en LCA
• Dans le domaine des frais de traitement et dans celui des indemnités journalières
• Dans le secteur des prestations (garanties, versement) et dans le secteur de l’affiliation (conclusion d’assurance)
• Avec différentes catégories de victimes : assureurs, clients, fournisseurs de soins, Etat, etc.

4ème jour : Optimiser la lutte contre la fraude

• Dépister – étayer les soupçons par des faits – définir l’action appropriée
• Les investigations
• L’analyse des données
• La lutte anti-fraude au sein de l’entreprise
• Les bases de décision pour agir (ou non) en fonction des cas, dans une utilisation rationnelle des moyens disponibles
• Quel potentiel d’amélioration dans mon environnement ?

Méthode d’enseignement

En cours présentiel, enseignement spécialisé avec le soutien d’exemples concrets et le recours à des techniques d’enseignements variées (jeux, discussions, échanges d’expérience, analyses approfondies)

Nombreux scénarios pratiques – tirés de situation réelles – à analyser durant les exercices

Plus-value

Le thème est traité de manière approfondie en ce qui concerne l’assurance-maladie ; d’autres assurances sociales ou privées sont abordées de manière marginale ;
Les exemples nourrissent l’acquisition systématique des connaissances et la constitution du know-how ;
Elaboration d’un support de cours, distribution de documents et d’une bibliographie ;
Orientation sur le transfert dans la pratique quotidienne de telle sorte que le savoir-faire acquis soit immédiatement exploitable ;
La découverte d’un seul cas d’abus, fondée sur les éléments enseignés durant cette formation, peut permettre à l’organisme qui en bénéficie d’économiser un multiple du coût de ce Cours. 

Lieu :

Lausanne

Durée :

4 journées

Frais de cours

Membres : CHF 1800.–

Non-membres : CHF 2200.–

Sous réserve de modification de Prix.

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