Compensation des risques

La compensation des risques compense le risque des coûts futurs entre les assureurs-maladie sur la base du portefeuille d’assurés. A partir de 2017, la compensation des risques sera affinée avec des indicateurs supplémentaires.

Une assurance-maladie financée de manière solidaire, avec une obligation d'admission et une prime unique (la prime est identique pour chaque catégorie, l’état de santé ne jouant aucun rôle) a besoin d’une compensation des risques entre les assureurs-maladie. Celle-ci a pour objectif de compenser de manière prospective les différences dans la structure de l’effectif d’assurés des assureurs-maladie. Il ne s’agit pas de compenser après coup les dépenses enregistrées, mais de compenser à l’avance les différences de coûts attendues en raison de la structure de risque différente. La compensation des risques récompense ainsi des prestations économiques et efficaces, alors qu’une compensation ultérieure des coûts entraînerait des incitations erronées («ceux qui génèrent davantage de coûts profitent d’une compensation plus importante»).

La compensation des risques prospective encourage la compétition au niveau de la qualité entre les assureurs-maladie, ce qui se ressent au niveau de l’offre et de la mise en œuvre de modèles thérapeutiques particulièrement efficaces et innovants. Sans compensation des risques, les assureurs-maladie ne seraient plus compétitifs depuis longtemps, car même le meilleur traitement coûtera toujours plus cher que l’absence de traitement. Au demeurant, les primes de chaque assureur reposent sur les coûts.

Le mécanisme de la compensation des risques

L’Institution commune LAMal est chargée de la mise en œuvre de la compensation des risques (1,2 poste à temps plein). Tous les assureurs-maladie doivent livrer les données nécessaires pour le calcul de la compensation des risques. Les coûts moyens par assuré et par groupe de risque sont comparés pour chaque canton avec les coûts moyens de tous les assurés. La différence est ensuite soit payée par l’assureur dans un «pot commun», soit reversée à celui-ci sous forme de contribution. La somme des montants dus et perçus par tous les cantons et les groupes de risque confondus donne la compensation des risques pour chaque assureur-maladie.

Compensation des risques en trois étapes

La première étape de la compensation des risques repose sur les critères de l'âge et du sexe. Depuis le 1er janvier 2012, dans le cadre d’une deuxième étape, il est tenu compte d’un séjour d’au moins 3 jours dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente. En complément des indicateurs actuels de l'âge, du sexe et du séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l'année précédente, un nouvel indicateur, à savoir celui du coût des médicaments au cours de l'année précédente sera ajouté dès 2017 à la formule de compensation. Cette nouvelle formule de compensation  représente une solution transitoire. Elle permet également de reconnaître les assurés dont les coûts sont élevés et qui n'ont pas fait de séjour hospitalier l'année précédente. . Pour la première fois – pour la compensation des risques 2019 – l’indicateur groupes de coûts pharmaceutiques « PCG », formé à partir de données issues du secteur ambulatoire, viendra s’ajouter aux critères actuels (âge, sexe et séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente) fixés dans l’ordonnance.

Position de santésuisse

Il en va de l’intérêt des assurés d’encourager les innovations au niveau des prestations médicales et de la qualité des services. Les efforts pour améliorer la compensation des risques doivent être entrepris de manière constructive et en collaboration étroite avec la branche. Cette amélioration doit être mise en œuvre concrètement et équitablement. La compensation des risques doit être prospective, reposer sur des critères stables et ne pas se traduire par une compensation des coûts.