Médecins
Les médecins facturent leurs prestations avec TARMED
En collaboration avec les partenaires tarifaires, santésuisse se mobilise pour que ce tarif reflète de manière équitable le travail des médecins. santésuisse s’engage notamment pour que les coûts ne deviennent pas exorbitants et ne représentent pas un fardeau encore plus lourd pour les assurés.
Le tarif des prestations ambulatoires s’appelle TARMED (acronyme de tarif médical). Il est en vigueur depuis 2004 pour toutes les prestations médicales ambulatoires fournies au cabinet médical et dans le domaine hospitalier ambulatoire. Il comprend près de 4500 positions. Le montant de la tarification des différentes prestations dépend de leur durée, de l’infrastructure nécessaire et de la complexité de l’acte. Le tarif TARMED se compose de prestations médicales (PM) et techniques (PT) auxquelles des points tarifaires sont attribués. Ces points tarifaires traduisent en chiffres la prestation fournie par le médecin. L’entretien pendant la consultation fait partie des prestations médicales, tandis que les salaires des assistantes médicales et l’équipement se classent, par exemple, parmi les prestations techniques. Le montant perçu par les médecins pour leurs prestations varie d’un canton à l’autre. Il est négocié par les assureurs et les médecins.
La qualité n’est pas encore mesurable
Les médecins doivent suivre régulièrement des cours de formation continue dans leur spécialité et des cours de perfectionnement pour pouvoir exercer leur activité. Les différentes sociétés de discipline médicale émettent au demeurant des recommandations et définissent des standards que les médecins doivent respecter. Les médecins qui travaillent en réseau se rencontrent souvent dans le cadre de cercles de qualité dans la mesure où les contrats d’intégration le prévoient. Les cercles de qualité ont pour but d’encourager l’échange entre les médecins traitants sur certains sujets ou patients. A ce jour, il n’existe encore aucun critère contraignant permettant de mesurer la qualité des prestations médicales dans le domaine ambulatoire.
Les coûts augmentent car les traitements augmentent
Depuis l’introduction de TARMED en 2004, les coûts n’ont cessé d’augmenter fortement dans les cabinets médicaux tout comme dans le domaine hospitalier ambulatoire. Cela vient, d’une part, de la hausse du nombre de traitements effectués à l’hôpital de manière ambulatoire. C’est pourquoi le chiffre d’affaire du domaine hospitalier ambulatoire augmente de manière démesurée par rapport aux cabinets médicaux. D’autre part, les prestations qui sont fournies au cabinet médical ou à l’hôpital de manière ambulatoire progressent elles aussi. Il s’agit d’un phénomène d’«accroissement du volume des prestations» que l’on peut observer chez les médecins, mais pas dans d’autres professions. En effet, si un deuxième boulanger vient s’installer dans un village, la quantité de pain vendu ne va pas doubler pour autant. En revanche, dans le cas des médecins, on constate que chaque nouveau cabinet parvient à fonctionner sans empiéter sur le chiffre d’affaires de ceux déjà existants.
Le tarif du futur
l y a tout juste un an, les Chambres fédérales ont décidé que le tarif du futur pour le domaine ambulatoire serait élaboré au sein d'un bureau tarifaire national dans lequel tous les partenaires tarifaires seraient représentés de manière appropriée. santésuisse soutient cette voie coopérative qui, dans l'esprit du partenariat tarifaire, présente des avantages pour tous - et notamment pour les payeurs de primes.
santésuisse se mobilise contre les coûts pour protéger les payeurs de primes
En collaboration avec les partenaires tarifaires, santésuisse se mobilise pour que TARMED reflète de manière équitable le travail des médecins. santésuisse s’engage notamment pour que les coûts ne deviennent pas exorbitants et ne représentent pas un fardeau encore plus lourd pour les assurés. Nous veillons, par exemple, lors des révisions du tarif, dans l’intérêt des payeurs de primes, à ce qu’il soit tenu compte des progrès techniques et médicaux qui ont contribué à simplifier certains traitements depuis l’introduction de TARMED.
santésuisse siège au sein de la Commission paritaire d'interprétation, de la Commission paritaire tarifaire et de la Commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles ainsi que dans les commissions paritaires de confiance correspondantes.
Objet et finalité des évaluations d’économicité de santésuisse
La Suisse a un système de santé coûteux offrant aux assurés un très bon accès à tous les fournisseurs de prestations légaux. Le libre choix du médecin permet également aux assurés d’accéder directement à des spécialistes. En raison de la pratique actuelle de facturation de prestations individuelles, il est lucratif pour les fournisseurs de prestations de réaliser ou de facturer un maximum de prestations.
La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) stipule que les assureurs-maladie ont l’obligation de prendre en charge les prestations de tous les fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer. Depuis 2004, les médecins en pratique privée facturent leurs prestations selon TARMED (détails: voir www.tarmedsuisse.ch). Cette structure tarifaire extrêmement complexe et difficilement compréhensible pour les assurés comprend plus de 4800 positions tarifaires et pose des exigences élevées en matière de contrôle des prestations. La Confédération a transféré aux assureurs-maladie le contrôle du respect des critères EAE (efficacité, adéquation et économicité). Cette fonction de contrôle se fait principalement par le biais du contrôle individuel des factures. Selon des enquêtes auprès des plus grands assureurs-maladie, ces contrôles permettent de réaliser des économies de près de 1,5 milliard de francs par an au profit des payeurs de primes.
Méthode statistique
Sur la base d’analyses statistiques, santésuisse vérifie en aval l’économicité de toutes les prestations facturées par les fournisseurs de prestations au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Grâce à ces évaluations d’économicité, les médecins peuvent par exemple comparer leurs résultats à ceux de leurs collègues. L’objectif de l’évaluation de l’économicité est d’informer les médecins «statistiquement hors normes» de leurs coûts moyens par patient. Mais leurs collègues qui travaillent de manière économique sont mieux à même que santésuisse de leur expliquer comment ramener les coûts au niveau des confrères présentant une structure de patients comparable. Le droit de chaque patient à un traitement efficace, adéquat et économique n’est pas moins important que celui des payeurs de primes à une utilisation économique des primes de l’assurance-maladie sociale. Les évaluations d’économicité de santésuisse ont avant tout un rôle préventif. Des analyses récentes indiquent qu’elles permettent chaque année, pour près de 130 millions de francs, d’éviter des prestations inutiles à la charge de l’AOS.
Procédure en plusieurs étapes
Les évaluations d’économicité de santésuisse se basent sur une procédure de contrôle en plusieurs étapes et les critères et normes appliqués sont valables dans toute la Suisse. Les médecins ont donc plusieurs occasions d’expliquer pourquoi leurs coûts sont «statistiquement hors normes». Comme le montre le schéma, nous donnons aux médecins la possibilité de s’exprimer tant par écrit qu’oralement.
Plus d'informations
L'évaluation d'économicité en détail (tarifsuisse)
Methodenvertrag (01.02.2023) (seulement en allemand)
L’activité de médecin-conseil
Les articles correspondants de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et de la convention relative aux médecins-conseils entre santésuisse et la Fédération des médecins suisses (FMH) constituent les fondements de l’activité de médecin-conseil.
Le médecin-conseil d’un assureur-maladie donne son avis sur des questions d’ordre médical, mais aussi sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs (art. 57 LAMal). Il tient compte pour ce faire des critères d'efficacité, d'adéquation et d’économicité des prestations (art. 32 LAMal).
L’activité de médecin-conseil chez santésuisse ne se distingue que très peu de celle exercée chez un assureur-maladie. Il existe toutefois des différences. Le domaine d‘activité comprend globalement les tâches suivantes:
Représentation de santésuisse
Le service du médecin-conseil représente santésuisse – lorsque cela est nécessaire et approprié – auprès de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) pour la médecine hautement spécialisée, de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM), au sein du groupe de travail OSUR (optimisation de la radioprotection lors des examens à dose intensive en radiologie) placé sous la conduite de l’OFSP dans le cadre des audits cliniques et auprès de la Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances (SSMC).
Participation aux évaluations d’économicité
Le service du médecin-conseil assume diverses tâches dans le cadre des évaluations d’économicité. L’objectif de cette évaluation est d’identifier les fournisseurs de prestations «statistiquement hors normes» dont les coûts sont nettement supérieurs à la moyenne de leur groupe de fournisseurs de prestations.
Conseils médicaux lors du calcul de nouveaux tarifs et du développement de tarifs existants
La contribution du médecin-conseil est particulièrement importante lorsqu’il s’agit de soumettre de nouvelles procédures médicales, reconnues officiellement comme de nouvelles prestations à la charge de l’assurance-maladie sociale, à une évaluation médicale et tarifaire. Par ailleurs, le service du médecin-conseil contribue à compléter et développer les tarifs existants afin de tenir compte du progrès médical ou médicotechnique, comme par exemple TARMED ou les tarifs paramédicaux (physiothérapie, ergothérapie, etc.). Le service du médecin-conseil apporte son aide aux services internes lors de l’analyse des statistiques médicales sur la base des données du pool de données ou du pool tarifaire.
Soutien de la formation
Le service du médecin-conseil donne des conseils et apporte un soutien précieux dans le cadre de l’offre de formation de santésuisse.