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Résultat d’une expertise : le modèle de «gatekeeper» pourrait devenir la norme

L’exception est devenue la norme

Les modèles d’assurance alternatifs, et partant les modèles dits «gatekeeper», pourraient devenir le nouveau modèle standard de l’assurance obligatoire des soins, comme le conclue une expertise réalisée par l’Université de Zurich sur mandat de santésuisse. Un changement de système n’aurait guère d’impact sur les assurés. En revanche, le corps médical serait davantage touché. Les assureurs-maladie ne seraient pas tenus de reconnaître comme gatekeeper tous les médecins travaillant dans le domaine des soins de base. Cela permettrait d’éviter les doublons, d’améliorer le pilotage – et d’intégrer plus d’éléments d'économie de marché.

Les modèles d’assurance alternatifs ont la cote: trois quarts des payeurs de primes font déjà confiance à un modèle impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations dans l’assurance obligatoire des soins. Une nouvelle expertise de la Professeure Kerstin Noëlle Vokinger de l’Université de Zurich, réalisée sur mandat de santésuisse, révèle que de tels modèles de gatekeeper pourraient sans problème devenir le nouveau modèle d’assurance standard. La plupart des assurés ne seraient guère touchés par un changement de système puisqu’ils ont déjà opté pour un modèle similaire. En revanche, les médecins actifs dans les soins de premier recours seraient davantage impactés. Car les assureurs ne seraient plus contraints de reconnaître contractuellement tous les fournisseurs de prestations en tant que «gatekeeper». Les médecins n’ayant pas conclu d’accord avec les assureurs ne pourraient facturer à l’AOS que les prestations des patients ayant opté pour le libre choix des fournisseurs de prestations. 

Le modèle standard du Conseil fédéral aurait nui à la diversité

Le Conseil fédéral voulait déjà introduire un nouveau modèle standard, prévoyant un premier point de contact obligatoire, dans le cadre du deuxième volet de mesures visant à maîtriser les coûts. Sa proposition a toutefois été rejetée par le Parlement. santésuisse n’y était également pas favorable car la proposition n’aurait pas tenu compte de la diversité des modèles d’assurance alternatifs proposés par les assureurs. L’expertise de la Professeure Vokinger parvient à la conclusion que divers modèles d’assurance alternatifs pourraient aisément devenir le nouveau modèle d’assurance standard selon la loi sur l’assurance-maladie. Rien ne s’y oppose du point de vue constitutionnel, à condition que l’égalité de traitement des médecins soit garantie. Les fournisseurs de prestations exclus de la participation à un modèle d’assurance devraient, par exemple, renouveler leur demande d’admission une fois leur modèle d’affaires restructuré.