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Pandémie du coronavirus

Parés pour faire face à une situation extraordinaire

Les assureurs-maladie mettent tout en oeuvre pour remplir leurs obligations en faveur des assurés, même dans la crise actuelle du coronavirus. Si les coûts du système de santé devaient augmenter en raison de cette pandémie, les assureurs disposeraient de réserves qui sont prévues pour de telles situations.

La Suisse est en état d’urgence : le « Covid-19 » se répand comme une traînée de poudre dans le monde entier et a de plus en plus d’impact sur notre vie quotidienne. Alors que la plupart des magasins sont fermés et que la vie sociale est plus ou moins au point mort, les cabinets médicaux, les hôpitaux et les pharmacies font tout leur possible pour faire face à l’afflux de personnes malades voire potentiellement malades, et pour protéger au mieux la santé de la population. Au cours des premières semaines après le début de la pandémie, les aspects humain et médical étaient, à juste titre, au centre des préoccupations de la population. Toutefois, à partir du moment où le Conseil fédéral a qualifié la situation en Suisse de « situation extraordinaire », le 16 mars 2020, les aspects économiques et logistiques de l’état d’urgence ont pris une importance massive.

Les caisses-maladie ont une assise financière solide

Un système de santé qui fonctionne bien nécessite une administration pleinement opérationnelle et un grand savoir-faire. Il est essentiel que les processus fassent leurs preuves, même dans des situations de crise. Les caisses-maladie suisses sont parées pour faire face à des situations d’urgence comme celle que nous connaissons actuellement avec le « Covid-19 ». Les plans d’urgence internes des caisses-maladie garantissent un traitement efficace des décomptes de prestations et des garanties de prise en charge des coûts. Et ce, même si le volume des prestations à traiter augmente à un rythme supérieur à la moyenne et qu’il faut, en parallèle, protéger autant que possible des milliers de collaborateurs contre le risque de contamination – tout en tenant parallèlement compte des besoins familiaux. Pour faire face aux situations extraordinaires, les assureurs-maladie disposent de réserves qui leur servent à couvrir des coûts supplémentaires inattendus. Les exigences légales garantissent des réserves suffisantes même en cas de crise.

Des réserves pour les situations extraordinaires

La plupart des assureurs-maladie disposent de réserves supérieures au montant minimal exigé par l’autorité de surveillance (OFSP). Les réserves des assureurs-maladie atteignent un montant total d’au moins 8 milliards de francs. Les dépenses totales dans l’AOS se montent chaque année à quelque 33 milliards de francs. Pour définir le montant de ces réserves, chaque assureur doit démontrer chaque année, lors d’un test de solvabilité conçu par l’Office fédéral de la santé publique, qu’il a les reins suffisamment solides pour gérer financièrement les situations difficiles avec les réserves disponibles. Le test consiste à modéliser autrement dit à quantifier les risques auxquels un assureur-maladie est exposé au cours d’une année et à en déduire le montant de réserves requis pour surmonter une année de crise. Pour ce faire, on quantifie d’une part les risques d’une « année normale » et on calcule d’autre part environ vingt scénarios de « situations extraordinaires », qui ont une probabilité relative de se produire. L’un de ces scénarios est justement une pandémie de grippe, qui est intégrée dans le modèle de calcul des réserves avec une probabilité de deux pour cent.

Plan suisse de pandémie

Afin de déterminer la charge exceptionnelle d’un assureur-maladie en cas de pandémie, le test de solvabilité de l’OFSP est basé sur un modèle faisant appel à des hypothèses concrètes en ce qui concerne les coûts des traitement fournis par les médecins, hôpitaux et unités de soins intensifs. Les hypothèses reposent sur le « Plan suisse de pandémie Influenza » de l’OFSP : le modèle table sur des coûts supplémentaires pour l’assurance de base dus notamment à une augmentation des consultations médicales et des hospitalisations, en partie en soins intensifs. Le cas du coronavirus mettra peut-être en évidence à quel point ces hypothèses sont réalistes.

L’épreuve de vérité pour la loi sur les épidémies

Quelles sont les compétences de la Confédération et des cantons en cas de pandémie, quels niveaux d’escalade sont prévus avec quelles mesures : ce sont des questions auxquelles répond la « Loi fédérale sur la lutte contre les maladies transmissibles de l’homme » (Loi sur les épidémies, LEp), que les électrices et électeurs ont clairement approuvée le 22 septembre 2013 avec 60 % des voix. La loi est en vigueur depuis 2016 et doit à présent affronter l’épreuve de vérité. La LEp réglemente entre autres le financement des mesures décrétées par les autorités. Le financement des examens épidémiologiques, des laboratoires de référence ou de l’achat de médicaments fait notamment partie des mesures au plan médical. Cette sécurité juridique est indispensable pour les assurés : il faut à tout prix éviter qu’ils renoncent aux investigations médicales nécessaires par crainte de non-paiement des factures – un comportement dangereux d’un point de vue épidémiologique. La sécurité juridique clarifie aussi la situation pour les fournisseurs de prestations et les répondants des coûts. Car si la Confédération, les cantons et les caisses-maladie sont d’accord sur les coûts à supporter –par qui et dans quelles circonstances –, les fournisseurs de prestations, et en particulier les hôpitaux, les médecins et les laboratoires, peuvent établir correctement leurs factures. Cela permet aussi de répondre clairement aux questions des assurés à ce sujet.

Les questions de financement ont été majoritairement clarifiées

Le 31 mars 2020, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a édicté des directives concernant la prise en charge des coûts des patients atteints du coronavirus soignés dans les hôpitaux. Les questions concernant le financement du secteur stationnaire sont donc clarifiées. D’autres questions apparues dans le sillage de la crise ont été résolues rapidement et pragmatiquement par l’OFSP sur la base des recommandations des experts de santésuisse, par exemple le besoin accru de consultations par téléphone ou vidéo. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) avait déjà réglementé au préalable le remboursement des tests de dépistage du coronavirus. L’assurance obligatoire des soins rembourse le test du « SARS-CoV-2 » au prix de 180 CHF. Toutefois, cette obligation de prise en charge ne s’applique pas si les tests sont liés à des enquêtes épidémiologiques. Concrètement, le DFI a réglementé l’obligation de payer les tests de diagnostic comme suit :

• L’assurance de base prend en charge les coûts des analyses pour les patients symptomatiques avec des signes de gravité ou un risque de complications. L’indication est médicale. La participation aux frais (franchise et quote-part) est due comme pour toutes les autres maladies.
• Les cantons prennent en charge les coûts des analyses dans le cas d’une analyse demandée pour la protection de la population selon la LEp. C’est par exemple le cas lorsque l’analyse est prescrite chez des professionnels de la santé ou du personnel des maisons de retraite et établissements médico-sociaux symptomatiques. Ou encore si le médecin cantonal prescrit une analyse chez une personne asymptomatique.
• La personne assurée supporte l’intégralité des coûts si l’analyse est réalisée à sa demande sans raison médicale ou de santé publique.