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Réformes du système de santé

Trop de mesures isolées

Dans le domaine de la santé, la densité réglementaire au niveau fédéral et cantonal est élevée et ne cesse de croître. A l’aide de nombreuses mesures isolées, on cherche à équilibrer la demande et l’offre de prestations médicales. Les approches basées sur la qualité sont plus prometteuses, comme p. ex. les forfaits ambulatoires, qui dissocient la rémunération des prestations du temps
consacré, mais la lie en revanche à la qualité.

Au Parlement, 250 objets relevant de la santé sont en permanence en suspens, au Conseil national ou au Conseil des Etats. La plupart concernent des points spécifiques. Le Parlement est bien entendu compétent pour traiter chaque question, même mineure. Toutefois, le fait d’apporter simultanément de multiples petites retouches ne conduit pas forcément à de bonnes solutions à long terme. Dans de nombreux cas, des mesures sont décidées et mises en vigueur – et se retrouvent rapidement dépassées par de nouvelles adaptations, ordonnances ou réglementations. Dans ces conditions, il n’est souvent pas possible de mesurer l’impact de ces modifications, et encore moins d’en évaluer les effets.

Prestations erronées et superflues : quoi de plus coûteux !

Tous les acteurs sont appelés à fournir leur contribution en faveur d’un système de santé qui soit, à l’avenir aussi, finançable et de haute qualité. Il semblerait que l’on admette enfin que la fourniture de prestations pose problème. En effet, un rapport sur la qualité, établi sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et publié en novembre 2019, fait état de lacunes et montre que la Suisse doit augmenter ses efforts en matière de qualité et de sécurité des patients. L’Association suisse des médecins avec activité chirurgicale et invasive (FMCH) a, quant à elle, élaboré un code de déontologie qui enjoint ses membres à n’agir que dans l’intérêt des patients. En abordant le problème sous deux angles diamétralement opposés, ces deux documents montrent où le bât blesse. Il appartient maintenant aux décideurs, aux niveaux national et cantonal, d’interpréter correctement ces signaux pour garantir un système de santé finançable et de qualité élevée, en posant les jalons politiques qui s’imposent.

Chaînon crucial: les cantons

Le problème, c’est que les enjeux de la politique de santé ne sont de loin pas identiques au niveau national ou cantonal. Aussi longtemps que la garantie de l’approvisionnement en soins restera une tâche dédiée aux cantons, nous aurons, dans notre petite Suisse, peu ou prou 26 systèmes de santé divergents et 26 directions de la santé qui protègent et développent leurs propres infrastructures hospitalières. Nous continuerons d’avoir 26 cantons qui ne se préoccupent guère, s’agissant de la prise en charge médicale ambulatoire, des flux de patients, de la mise en place de structures supra-cantonales et de la tendance galopante au surapprovisionnement observée dans de nombreuses spécialités médicales. Etant donné l’énorme potentiel d’économies de coûts inexploité, on peut vraiment se demander combien de temps encore la Suisse pourra se permettre le luxe d’une approche fédéraliste aussi coûteuse. Le jour n’est sans doute pas encore venu où quelqu’un aura le courage – et la persévérance – de serrer la vis, ou plutôt de tordre le cou à l’« esprit de clocher » cantonal.

La pression concurrentielle favorise le changement de structures

En dépit de la nécessité évidente d’agir du côté des fournisseurs de prestations et des décideurs à l’échelle nationale et cantonale, le monde politique persiste à reprocher aux assureurs- maladie d’être tout du moins co-responsables de l’évolution des coûts. Or les assureurs ont déjà réalisé un important processus d’adaptation, un fait d’ailleurs largement occulté. En 1920, environ 1000 caisses-maladie étaient actives. En 1995, immédiatement avant l’entrée en vigueur de la LAMal, il y en avait encore 166. Avec la LAMal, l’objectif du législateur – diminuer encore le nombre de caisses – a été atteint: aujourd’hui, il n’y a plus que 51 assureurs-maladie qui proposent l’assurance de base. La forte réduction de leur nombre montre que les structures inefficaces ou les entreprises qui ne sont pas gérées avec la prudence nécessaire finissent tôt ou tard par disparaître. Un changement de structures comparable n’a toutefois pas eu lieu jusqu’à présent du côté des fournisseurs de prestations. Les conséquences devront être supportées par les contribuables et les payeurs de primes. Ce n’est que maintenant en effet – après que certains hôpitaux soient menacés de déficits – que certains cantons prennent au sérieux la tâche de planification des besoins qui leur a été confiée par le nouveau régime de financement des hôpitaux entré en vigueur en 2012. Une étude de PWC publiée récemment parle de la fin prochaine du développement de l’offre basée sur les volumes et d’une future consolidation. Pour cela, de nouvelles stratégies s’imposent, reposant sur des offres hospitalières orientées sur la qualité et l’élargissement des régions d’approvisionnement. En ce qui concerne les soins médicaux ambulatoires, un pilotage plus efficace des admissions ne sera pas atteint avant bien longtemps si l’on en croit les délibérations en cours au Parlement. En revanche, les forfaits ambulatoires peuvent être mis en oeuvre immédiatement dans le cadre de la structure tarifaire existante. La combinaison avec des mesures de garantie de la qualité permettrait d’éviter des prestations superflues et de faire des économies.